第1个回答 2022-06-13
唐某2018年10月31日加入相互宝。
2019年2月因意外跌入洪涝沟中，导致双股骨折，入院后陷入深度昏迷。
于是，家属向相互宝发起了互助金申请。
但是，调查员在核查中发现，唐某在加入相互宝前因为皮肌炎需遵医嘱长期服用激素药物，因不符合相互宝健康要求被拒赔。
唐某家属因对结果不服启动了“赔审团”机制，最后有57%的赔审员投了反对票。
这种情况在重疾里是可以获得赔付的。
重疾险由于涉及疾病、被保人受益人、不同重疾险种的知识，内容较多。
很少有小白能够全面掌握，致使 重疾险所有病种都是“确诊给付”的说法广为流传。
殊不知确诊即赔的只有恶性肿瘤。
相比确诊给付，重疾险更符合达到约定条件给付。
除了癌症，重疾还有其他的疾病。
由于之前没有统一规定疾病，疾病定义由保险公司自己制定，致使重疾险理赔的时候乱子多。
所以在2007年，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》出台，重疾得到规范。
重疾险疾病=保险行业协会统一规定的疾病（25种）+保险公司自定义的疾病（n种）
其中95%重疾理赔为25种统一规定的疾病。
可以看到重疾险的病种在精不在多。
好钢用在刀刃上，有限预算要做到保障最大化。
不要为了小小小概率疾病付出过多的成本。
按照理赔方式重疾险分为确诊理赔 实施约定手术 达到约定状态。
确诊赔付：恶性肿瘤确诊给付，无论哪个阶段的癌症、是否发生实施手术、是否达到某种状态。
实施约定手术：以冠状动脉搭桥术为例，需要实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术才可赔付。
实例：徐岩作为被保人在2015购买平安福，2018年因冠心病做了PCI支架术（非开胸），不符合冠状动脉搭桥术要求。徐岩在随后理赔中被拒赔，对平安进行诉讼，一审二审都败诉。法院认为拒赔合理。
达到约定状态：以脑中风后遗症为例，脑中风确诊180天后还要留有合同约定疾病造成的障碍。
此类病种一般有三个条件：确诊+后遗症+持续时间/免责时间段。
持续时间一般为90-180天。
语言能力丧失、双耳失聪、双目失明存在三岁前免责的情况。
严重帕金森病、严重阿尔茨海默病存在70岁后免责情况。
主要关注与高发的重疾相关的随着科技进步，很多可能发展为重疾的疾病在早期被发现。
因为不符合重疾定义，所以不能获得理赔。
但是也不能等到发展成重疾才来治疗，这个时候轻症就发挥作用了。
由于没有统一定义，轻症不同保险公司有不同定义，对消费者不利。
但是跟重疾类似，要关注高发轻症保障。
高发轻症：极早期恶性肿瘤或恶性病变；轻度脑中风；不典型的急性心肌梗塞；较小面积Ⅲ度烧伤（10%）；视力严重受损；冠状动脉介入手术；主动脉内手术；脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤
轻症重点在于保险条款和具体内容。
上面徐岩就是因为他所购买的平安福里 轻症没有不典型急性心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术 ，缺乏了三种高发轻症。
对于保险，还是得自己学多一点。
毕竟学习偷的懒，生活都会加倍奉还。