jìn duān shèn xiǎo guǎn xìng suān zhòng dú
proximal renal tubular acidosis
近端肾小管性酸中毒（proximal renal tubular acidosis，PRTA）又称Ⅱ型RTA。本病是由于近端肾小管重吸收HCO3功能有缺陷，肾HCO3阈值降低，尿液过多丢失HCO3使血浆中HCO3浓度下降而产生的高氯性酸中毒。原发性近端肾小管性酸中毒（PRTA）绝大多数发生于男婴和儿童，大多自幼起病，可能与遗传有关；继发性近端肾小管性酸中毒（PRTA）多有全身性疾病、药物中毒及范可尼综合征等引起。
近端肾小管性酸中毒症状通常较轻，表现为生长迟缓，营养不良，易乏，软弱无力，厌食、多尿、烦渴或有低钾血症。典型病例有高氯酸血症，但远端肾小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨损害（骨软化、骨质疏松），糖尿、氨基酸尿等。
近端肾小管性酸中毒无特效疗法，一般采用对症治疗，以补充丢失的HCO3中和内生酸性物质。轻症近端肾小管性酸中毒患者如症状很轻微可暂不服药，随访观察。症状明显时予以堿剂治疗，常用的碳酸氢钠。重症近端肾小管性酸中毒或使用利尿药时必须给钾。当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时，需合用利尿药。对有骨损害（一般较轻）者应补充钙剂、维生素D、蛋白合成剂等，注意剂量大时可引起呕吐、腹部不适、腹泻等，缓慢增加剂量多数患者多能耐受，若长期服用磷盐治疗可能会发生高磷血症、继发甲旁亢，应监测血清磷水平并维持在1～1.3mmol/L。
原发性近端肾小管性酸中毒常为自限性疾病，常随年龄增长而缓解，本型若能及早治疗，坚持用药数年，一般预后良好，部分轻症可自愈；若未能早期诊断，可因酸中毒或低钾血症死亡。继发性者预后取决于原发病。
近端肾小管性酸中毒
proximal renal tubular acidosis
PRTA
Ⅱ型RTA；近侧肾小管酸中毒；近端肾小管酸中毒（Ⅱ型）
肾内科 > 肾小管疾病 > 肾小管酸中毒
N15.8
原发性近端肾小管性酸中毒多见于男性儿童，幼年期发病，有些随年龄增长而自行缓解。继发性者最为常见。肾小管性酸中毒（RTA）的发病率原发性RTA占23.5%，继发性RTA占76.5%；免疫性疾病伴发RTA约占27.8%。
近端肾小管性酸中毒的病因不明，一般认为与遗传有关。仅表现为HCO3再吸收障碍，不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。
（1）散发性婴儿为暂时性。
（2）遗传性为持续性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。
常继发于全身性疾病，可伴多种肾小管功能异常，以范可尼（Fanconi）综合征最为多见。
11.2.1 （1）伴其他遗传病伴有其他近端肾小管功能障碍的遗传性疾病，如特发性范可尼综合征、胱氨酸病、眼脑肾综合征（Lowe综合征）、遗传性果糖不耐受症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原贮积病、线粒体肌病、异染性脑白质营养不质营养不良等。
11.2.2 （2）药物和毒素肾损害如碳酸酐酶抑制物、过期四环素、甲基3色酮、马来酸中毒、重金属（钙、铅、铜、汞）中毒等。
11.2.3 （3）其他如亚急性坏死性脑脊髓病（Leigh综合征）、法洛四联症、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、肾囊肿病、遗传性肾炎、肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、Sjögren综合征、淀粉样变性、慢性活动性肝炎、复发性肾结石、肾髓质囊性病、Wilson病等。
在正常情况下，肾小球滤过的HCO399%被重吸收，其中近端小管重吸收80%～90%，其余2%在髓襻，8%在远端小管重吸收。而HCO3重吸收和小管细胞分泌H+的功能密切相关。在小管中H+Na+交换，Na+被重吸收入细胞内与HCO3结合成NaHCO3，再进入血液中，为身体保留了堿储备。依赖Na+K+ATP酶泵的活性，近端小管重吸收肾小球滤液中大部分的钠，Cl和水随Na+被动重吸收。另外，近端小管主动重吸收全部K+、2/3钙和部分磷酸盐。
近端肾小管性酸中毒（PRTA）为近端肾小管重吸收HCO3不足，HCO肾阈降低，正常人为25～26mmol/L，婴儿为22mmol/L，而PRTA时为18～20mmol/L。当患者血浆HCO3浓度正常时，即有15%以上的HCO3排至尿中（正常人仅为1%）。即使在轻度酸中毒时，若患者血浆中HCO3浓度仍高于肾阈，则HCO3仍排至尿中。只有严重酸中毒时，患者可排出酸性尿。
由于近端肾小管对HCO3重吸收减少，使Na+H+交换减少，Na+从尿中大量丢失，引起低钠、脱水。失Na+导致继发性醛固酮增多，使Na+、Cl潴留。加之由于HCO3丢失增多，为维持阴离子平衡，而保留Cl，因而出现高氯血症。在醛固酮作用下，以Na+K+交换而保留Na+，可引起低钾血症，长期代谢性酸中毒可能通过阻碍生长激素的分泌或应答而引起生长发育障碍。导致近端肾小管重吸收HCO3障碍的原因尚不清楚，可能是由于肾小管功能发育不成熟。在继发性病因中，大都是由于内生代谢产物或外来物质损坏近端小管上皮引起。
近端肾小管性酸中毒症状通常较轻，表现为生长迟缓，营养不良，易乏，软弱无力，厌食、多尿、烦渴或有低钾血症。典型病例有高氯酸血症，但远端肾小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下，或伴有骨损害（骨软化、骨质疏松），糖尿、氨基酸尿等。Ⅱ型近端肾小管性酸中毒（PRTA）主要临床特点为：
原发性近端肾小管性酸中毒（PRTA）主要见于男性婴儿，多伴其他近端肾小管重吸收功能缺陷如糖尿、磷尿等，在1～2岁可自发消失。
患者由于代谢性酸中毒与低钠、低钾血症可出现生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现。由于HCO3肾阈在PRTA时降至15～18mmol/L，低于15mmol/L后可排酸性尿（pH＜5.5），严重酸中毒少见。
另外如不伴近端小管磷吸收障碍则无高磷尿症，并很少出现代谢性骨病、肾钙化、肾结石。而非选择性患者，则可出现尿磷增多，葡萄糖尿、氨基酸尿等。
继发性近端肾小管性酸中毒（PRTA）除上述表现外，还有原发病症状。且易被原发病的症状所掩盖,应提高警惕继发性PRTA的发生。
近端肾小管性酸中毒可引起营养障碍、代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病，生长发育迟缓。
血浆HCO3和pH降低、高氯血症，钠、钾正常或下降。
尿pH根据血HCO3水平可呈堿性或酸性。24h尿HCO4仅可滴定酸正常，尿钙可增高或正常（测尿PCO2 时可 注入NaHC03使尿液堿化，当尿pH＞血pH时，尿PCO2＞血PCO2，2.66kPa或更多则有诊断意义）。
近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿，如阳性则有助于诊断（氰化物硝基氢氰酸盐试验：取尿液5ml加浓氨水1滴，5%的氰化钠3滴，呈紫红色反应为阳性）。
方法见Ⅰ型肾小管性酸中毒，在酸负荷试验中，如尿pH＜5.5或更低，则诊断Ⅱ型肾小管性酸中毒。
（1）口服碳酸氢钠法：从1mmol/（kg·d）开始，逐天加量至10mmol/（kg·d），酸中毒被纠正后，测血、尿HCO3浓度与肾小球滤过率，计算尿HCO3的百分率：尿中HCO3量＝尿HCO3（mmol/L）×尿量（ml/min）/血浆HCO3（mmol/L）×GFR。正常人尿HCO3为零；Ⅱ型、混合型肾小管性酸中毒＞15%，I型肾小管性酸中毒＜3%～5%。
（2）静脉滴入碳酸氢钠法：以4ml/min的速度滴入5% NaHCO 3，持续2h。注入前测患者血pH、PCO 2、HCO 3 浓度和尿pH、HCO 3 浓度；以后分别在注入30，90min后测血pH、PCO 2、HCO 3 浓度；60，120min测尿pH和HCO 3 浓度，在患者血HCO 3 浓度恢复正常时，尿中HC0 3 排泄量＞肾小球滤过量的15%，提示近曲小管HCO 3 吸收障碍。尿HCO 3 排泄分数＝（尿HCO 3 /血浆HCO 3 ）/（尿肌酐/血肌酐）。血浆HCO 3 浓度正常时，Ⅱ型肾小管性酸中毒HCO 3 排泄分数＞15%，Ⅰ型肾小管性酸中毒＜5%。此法可鉴别Ⅰ型、Ⅱ型肾小管性酸中毒。常规做心电图、影像学检查和B超检查。
近端肾小管性酸中毒多见于男性儿童，幼年期发病，有些随年龄增长而自行缓解。症状通常较轻，表现生长迟缓，营养不良，易乏，软弱无力，厌食、多尿、烦渴，或有低钾血症。典型病例有高氯酸血症，但远端肾小管酸化功能正常，尿pH能降至5.5以下。或有骨损害（骨软化、骨质疏松），糖尿、氨基酸尿等。依据前述表现及实验室检查诊断可以成立。必要时作碳酸氢盐重吸收试验和肾HCO3阈值测定，如尿HCO3排泄率为滤过量的15%以上部分可确诊。
Ⅱ型肾小管性酸中毒的诊断要点：
1.高氯性酸中毒 除外非肾原性疾病所致者。如代谢性酸中毒严重[血浆HCO3＜15～18mmol/L，而晨尿pH≤5.5，NH+4排量＞40μmol/（min·1.73m2），且排除自胃肠道丢失HCO3，可诊断近端肾小管性酸中毒。
2.不明原因的低钾血症、低磷血症，尿糖阳性、尿钾升高、尿磷升高和高尿酸盐尿症。
3.尿pH＞6.0。
4.酸、堿负荷试验阳性。
1.与氮质潴留所致酸中毒的其他疾病鉴别，如腹泻、酮症酸中毒等。
2.和其他类型肾小管性酸中毒鉴别。尤其应与Ⅰ型相鉴别。
近端肾小管性酸中毒的主要临床表现为高氯血症性代谢性酸中毒。年幼儿童生长发育迟缓常为本病最主要、甚至是惟一表现，因此对发育迟缓患儿，应高度注意有无近端肾小管性酸中毒（PRTA）。凡遇难以纠正的脱水和酸中毒时，应警惕本病可能，并作相应检查，应用碳酸氢盐或枸橼酸缓冲液的量须在6mmol/（kg·d）方可维持血浆CO2结合力于22mmol/L，此点可与远端肾小管性酸中毒相鉴别。尿浓缩功能障碍比远端肾小管性酸中毒时为轻。
近端肾小管性酸中毒无特效疗法，一般采用对症治疗，以补充丢失的HCO3中和内生酸性物质。
如治疗药物或金属中毒、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等。
轻症近端肾小管性酸中毒患者如症状很轻微可暂不服药，随访观察。症状明显时予以堿剂治疗，常用的碳酸氢钠，一般开始剂量每天5～10mmol/kg。由于服药后血中HCO3浓度增高，尿中HCO3排量也增加，故常需大剂量多次投药，有时可增至每天10～25mmol/kg以维持血中HCO3恒定浓度，以上剂量可分次口服。由于近端肾小管性酸中毒（PRTA）对补堿有一定抵抗性，因此堿性药物多2～3倍于DRTA时的剂量。但应用大剂量钠盐时,肾小管NaK交换增加，会加重失钾，甚至严重失钾。因此要同时补钾并要低盐（氯化钠）饮食，以减少高氯酸中毒和失钾，限钠入量也减少尿HC03的排泄。因此症多见于婴幼儿，儿童补HCO3的量大约10mmol/（kg·d），此后以维持血中HCO3浓度于正常范围而调整剂量。也可应用枸橼酸盐缓冲液：枸橼酸钠50g，枸橼酸钾50g，枸橼酸100g，加水至1000ml，口服3次/d，每次50ml。
轻症近端肾小管性酸中毒一般无须给钾盐，但重症或使用利尿药时必须给钾。因利尿药可使症状改善和尿量减少，而不能使血浆HC03浓度恢复正常，失钾却见增加。补钾常用枸橼酸钾合剂。
当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时，单独用堿盐难以奏效，补给的堿盐迅速经尿排出，补的多丢失亦多，酸中毒不易纠正，即需合用利尿药。诸利尿药中氢氯噻嗪（双氢克尿塞）最有效,作用机制为引起利尿后产生轻度脱水，细胞外液容量缩减，促使近端肾小管重吸收HCO3增加,酸中毒得以纠正。另外可促使肾小管对钙重吸收使血钙上升,尿钙排出减少,甲状旁腺素分泌减低，解除抑制HCO3再吸收，更进一步使血浆HC03增高，酸中毒得以纠正。髓襻利尿药如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼（丁尿胺）等使尿钙排泄增加,不能提高血浆HCO3浓度，Ⅱ型肾小管性酸中毒禁忌使用。氢氯噻嗪（双氢克尿塞）剂量，每天1.5～2mg/kg，分2次口服。治疗中应注意低血钾的发生。酸中毒纠正后减少至维持量。
对有骨损害（一般较轻），如骨质疏松、骨软化者应补充钙剂、维生素D、蛋白合成剂等,治疗和注意事项同Ⅰ型肾小管性酸中毒。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷,尿磷丢失,若血磷低,每天补磷1～3g。磷酸盐合剂配方：磷酸二氢钠（NaH2PO4）18g，磷酸氢二钠（Na2H2PO4）145g加水溶解至1000ml（每毫升含20mg磷），每次口服20ml，4～5次/d。注意剂量大时可引起呕吐、腹部不适、腹泻等，缓慢增加剂量多数患者多能耐受。若长期服用磷盐治疗可能会发生高磷血症、继发甲旁亢，应监测血清磷水平并维持在1～1.3mmol/L。
原发性近端肾小管性酸中毒常为自限性疾病，常随年龄增长而缓解，本型若能及早治疗，坚持用药数年，一般预后良好，部分轻症可自愈；若未能早期诊断，可因酸中毒或低钾血症死亡。继发性者预后取决于原发病。
原发性近端肾小管性酸中毒患者因病因不明，无可靠预防方法，临床上主要对继发于药物和毒素肾损害和其他如肠吸收不良、甲状腺功能亢进等疾病者，给予积极防治，以防代谢性酸中毒迁延造成全身代谢紊乱及肾功能损害。
胱氨酸、四环素、葡萄糖、碳酸氢钠、氯化钠、枸橼酸钠、枸橼酸钾、氢氯噻嗪、氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸、布美他尼、磷酸二氢钠
胱氨酸、生长激素、尿磷、尿钙、尿胱氨酸、尿肌酐、尿糖、尿钾、维生素D
尿素氮和肌酐增高，肌酐清除率降低，也可引起肾小管性酸中毒。3．低钾血症，由于尿中排出大量钾离子所致...
注射用两性霉素B