如何在临床中实践循证医学

Question

如题所述

Answer 1

提出临床问题：临床问题可分为两类：背景问题和前景问题。背景问题是关于疾病的一般知识性问题，前景问题是医生在诊断和治疗患者的过程中遇到的实际问题。前景问题是循证临床实践中的主要问题，根据关注角度不同，前景问题也可以分为4类：治疗问题，诊断问题，病因和不良反应问题，预后问题。在遇到临床问题时，临床医师需要根据“PICO”原则将问题翻译成可检索可回答的问题（分解后的PICO常作为检索时的关键词）。P（patient/population) ：患者的临床特征；I（intervention or exposure）：关注的处理措施或暴露因素；C（comparison）:对照措施，如果是诊断性研究，通常为“金标准”；O（outcome）：关注的结局指标。

寻找证据：证据来源于临床研究结果。目前临床医生常用的数据库大致可以分为两大类：一类是传统型数据库，即原始文献数据库，如Pubmed、Embase、Cochrane图书馆等。一类是现代模式的数据库，也称为二次分析数据库，临床医生检索到证据后可直接应用，方便省时。缺点是往往不是免费的，且为保证时效性需要定时更新。

评价证据：EBM强调要使用当前最佳的临床证据，那么什么是最佳证据？根据EBM专家的分级水平，根据研究问题不同（治疗、诊断、预后、病因研究），按质量和可靠程度分级（表2）。EBM并不排斥证据级别较低的研究，如果当前没有更高级别的研究证据，可依次使用其他证据，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合EBM概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。

.应用证据：单凭证据绝不可能做出临床决策。临床决策常受社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景、可利用资源等多方面因素的制约。另外，每例患者除了有很多与同类患者相似的共性，还有各自的特性。使用证据为个体患者做出临床决策时需将证据、临床经验及患者的价值观结合起来综合考虑，并让患者理解权衡诊疗利弊的重要性,通过沟通和解释与患者共同做出最佳决策。

效果评价：最后一步需了解应用证据进行临床实践后的效果，进一步指导今后的实践。临床医生需随诊患者，进行效果评价，好则推而广之，不好则分析原因，找出问题，并针对问题进行新的循证和实践。

Answer 2

什么是循证医学
EBM的创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。
高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者的参与和合作是实践EBM的关键之一。因此，EBM是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。

循证临床实践的基本步骤
在临床中实践EBM包括5个步骤[3]，有人用“FIREE”来概括：F：提出临床可回答的问题（formulate an answerable question）；I：寻找证据（information search）；R：评价证据的可靠性（review of information and critical appraisal）；E：将证据应用于临床实践（employ your result in your clinical practice）；E：评价实践效果（evaluate your performance）：
下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤：
男性，38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热，体温38℃左右，午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检：体温37.8℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mm Hg（1mmHg=0.133kPa）。一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块，移动性浊音（+）。双下肢不肿。除血红蛋白（HB）95 g/L、ESR44 mm/1h外，其他检验指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和门静脉未见血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细胞总数3.20×1012/L，WBC 0.56×1012/L，单核细胞0.96，黎氏试验（+），总蛋白（TP）48 g/L, 白蛋白（ALB）27 g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6 g/L，腺苷脱氨酶（ADA）8.1 U/L，腹水培养无细菌生长，抗酸杆菌（-）。诊断考虑：结核性腹膜炎，结核性心包炎。
1.提出临床问题：临床问题可分为两类[4]：背景问题（background question）和前景问题（foreground question）。背景问题是关于疾病的一般知识性问题，如“什么是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断和治疗患者的过程中遇到的实际问题。如：“腹水腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结核性腹膜炎中的意义？”，“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗？”等。前景问题是循证临床实践中的主要问题，根据关注角度不同，前景问题也可以分为4类：治疗问题，诊断问题，病因和不良反应问题，预后问题。在遇到临床问题时,临床医师需要根据“PICO”原则[3,4]将问题翻译成可检索可回答的问题（分解后的PICO常作为检索时的关键词）。P（patient/population) ：患者的临床特征；I（intervention or exposure）：关注的处理措施或暴露因素；C（comparison）:对照措施，如果是诊断性研究，通常为“金标准”；O（outcome）：关注的结局指标。本回答被提问者和网友采纳