一、提高中小学生体质健康水平是素质教育的重要目标之一
（一）体质健康水平显著改善，营养问题依然普遍存在 我国曾是世界上营养不良儿童人数最多的国家。1949年时，学龄儿童少年中的中重度营养不良患者高达35%～40%，其中1/3是缺乏热量--蛋白质导致的恶性营养不良（“夸希奥科氏病”）；营养不良和急性传染病是导致儿童死亡的主要原因。当时的婴儿死亡率高达250‰，5岁以下小儿死亡率达300‰，6～14岁儿童死亡率超过110‰（20世纪末已分别下降为34‰、43‰和9.4‰）；当时流传的民谣“只见娘怀胎，不见儿走路”，就是该悲惨状况的真实写照。解放50多年来，党和政府高度重视儿童营养工作，将其列为“国家营养计划”核心内容；根据社会经济发展进程，制定干预措施，使儿童营养显著改善。各种干预措施的力度，尤其改革开放以来，伴随国民经济的发展，都市化、工业化、生活现代化等重大社会变革，使学生的体质健康状况大幅提高，出现普遍而强劲的生长长期变化（secular growth changes），突出表现在体格发育上。但是，传统的学生常见病依然存在，新的问题又不断出现，且这些疾病和问题大多和营养状况有关。综合分析表明，目前我国中小学生中，常见营养性疾病的患病率约为25%～40%，按发生原因可归纳为以下几种类型。
（二）营养不良 按国际通行标准，儿童营养不良可分两类：一类是以“消瘦”（wasting）为主要表现的现时性营养不良，原因是膳食热量-蛋白质摄入不足，依据BMI筛查标准检出；另一类见于小学生，由自幼开始的长期性营养不良引起，主要表现为身高发育不足，也称“生长发育迟滞”（stunting），依据同性别-年龄身高百分位数标准（低于P3）检出。 第一类营养不良在我国学生中依然普遍存在。2000年全国学生体质健康调研表明，该患病率在我国大城市中小学生中约为13%～15%；中小城市为14%～20%；一般乡村为18%～24%；中下水平乡村为20%～30%，西部贫困农村多数仍在30%～35%左右。须说明的是：（1）上述标准参照国际标准、根据国情制定；略高于以往标准，但实践证明对提高营养不良防治力度有利。（2）尤其城市，多数患儿（70%以上）属轻度，但依然表明营养不良问题的普遍性。（3）农村地区，尤其西部贫困农村地区，依然是影响我国学生体质全面提高的主要瓶颈制约。 2000年全国调研还显示，在我国北京、上海等沿海经济发达大城市，小学生生长迟滞检出率已从1985年的3.2%降到1%以下，不再构成威胁。但在其他城市（包括多数省会市），7～12岁检出率依然为2%～3%，一般乡村为4%～6%，而西部贫困地区仍高达10%（男）和12%（女）。这一现象给人以两点重要提示：一，改善我国学生营养不良的任务依然艰巨，重点应放在西部贫困农村地区。二，及早发现小学生中长期性营养不良导致的身高发育迟滞，及早采取积极干预措施（如学生营养餐），通过青春期阶段的赶上生长而获得彻底改善。
（三）缺铁性贫血 儿童缺铁性贫血因缺乏蛋白质和铁引起，是世界范围的公共营养问题。目前我国多数中小学生群体中，贫血检出率已从原来的40%以上降为20%～30%左右。尽管其中大多数属轻度贫血（甚至可能只是血红蛋白浓度略低于正常界值的“边缘性贫血”），但就普遍性而言，仍属于世界卫生组织（WHO）规定的“中度流行区”（--WHO贫血公共卫生标准：低血红蛋白检出率≥40%，“重度贫血地区“；20%～39.9%，”中度流行区“；5.0～19.9，“轻度流行区”；≤4.9，“正常地区”），提示我国学生的贫血防治工作依然任重道远。 对学生贫血的长期研究带来三点重要启示： 首先， 即使轻度贫血也会对儿童身心健康产生不良影响，如：（1）导致细胞呼吸障碍，耐力和劳动能力下降；（2）输氧功能减弱，脑组织慢性缺氧，影响学习效率；（3）干扰神经递质代谢，损害智力发展，引发行为问题；（4）免疫功能下降，疾病（尤其呼吸性疾病）抵抗能力降低；（5）体温调节功能活动受阻；（5）增加对有害重金属（铅、镉等）吸收；因此，各国学者都将缺铁性贫血纳入儿童重要的营养性疾病范畴。 其次，我国城乡不同群体间的缺铁性贫血患病率，差异并不显著，仅主要表现为农村（尤其西部贫困农村）的程度更为严重。原因是贫血的原因发生变化：在贫困农村地区，主要原因依然是膳食蛋白质摄入不足，蛔虫、钩虫等寄生虫感染，慢性消耗性疾病等；而大城市则主要与学生的偏食、挑食等不良饮食习惯，膳食结构不合理等有关。全面加强学校营养教育，提高家长和学生的营养知识水平，日益成为改善学生贫血的关键性措施。 第三，儿童膳食中一般动物性蛋白质的摄入增加不能满足铁需求，必需相应增加含铁量多、吸收率高的富铁食物摄入。除瘦肉外，这些食物（如猪肝、鸡鸭血汤、鱼肉等）中有不少可能因偏食、挑食等原因而摄入不足；摄入富含维生素C的蔬菜水果，可显著增加膳食铁的吸收和利用。这些措施，在一般家庭膳食中常难以做到。 综上可见，提供营养丰富的午餐，配合膳食结构调整，增加富铁食物摄入，加之在午餐中进行营养知识技能教育，是消除学生缺铁性贫血的最有效途径。
（四）城市儿童为主体的肥胖、超重流行趋势 近15年来，在我国城市地区中小学生营养大幅度改善的同时，超重、肥胖开始大幅度流行。在北京、上海等沿海特大都市，儿童肥胖、超重正以每5年翻一番的速度迅速增长，目前已达到超重检出率16%～20%，肥胖检出率10%～15%的水平，已接近中等发达国家。北京每5～6个男小学生中即有一名肥胖儿。在这些发达城市，肥胖正逐步取代营养不良，成为小学生首要的健康危险因素之一。制定营养改善策略和措施，一定要充分注意对这些群体的针对性，将干预重点逐步向肥胖、超重防治转移。 在一般城市群体（包括中小城市、中西部省会市）中，营养不良的改善幅度明显低于上述大城市，但群体中营养分布的“双峰现象“十分明显，即：一方面继续存在着较多的营养不良和贫血现象，另一方面超重、肥胖（目前主要为超重）也在迅速增长。因此，制定营养改善策略和措施要两头兼顾。 肥胖、超重主要因膳食热量摄入过多、体力活动消耗减少、“以静代动”的生活方式、不良饮食行为等综合因素导致。因此，应同样将肥胖作为一种特殊类型的营养性疾病来对待。在学生营养午餐中给予高度重视。应针对肥胖、超重的发生原因,研究制定一系列“对因治疗”的膳食防治“处方”,进行有针对性的膳食防治。
（五）特殊类型的营养缺乏症 目前，越来越多的发达国家开始将儿童营养性疾病的防治重点，从单纯的热量-蛋白质营养不良，向多种不同类型的、因维生素、矿物质、微量元素缺乏而导致的营养缺乏症的方向转移。我国学生中以往这些缺乏症就很普遍，只是没有引起充分的重视。例如：大样本人群测试结果表明，我国多数儿童膳食钙的摄入达不到中国营养学会颁布的“膳食营养素摄入标准”，其中约1/3摄入量达不到标准的一半；缺钙不仅导致生长潜力不能充分发挥，身高矮小，而且对肌肉力量、耐力、各种生理机能等的正常发育也有严重影响。目前，尤其城市中小学生的食物有越来越趋向精细化的趋向，粮食加工太细，精米白面，蔬菜烧煮时间太长，都造成B族维生素、一些矿物质和微量元素在食物加工过程即损失过半。我国尤其农村学生，主食单一、副食品种欠丰富，以致维生素A、胡萝卜素、维生素E等的摄入量距供给标准还相差甚远，由此产生的夜盲症、坏血病、赖皮病等，依然普遍存在。为防治这些营养缺乏症，日本营养学家曾在学校午餐的指导手册中明确规定，中小学生每天至少要吃30种以上的食物类别，以避免钙、锌、铬、硒等元素的缺乏；美国政府白皮书也规定，中小学生每天应吃4～5种原粮，以克服食物品种单调对儿童健康带来的不利影响；我国营养学会也特别强调主食要粗细搭配，以保证B族维生素、矿物质、微量元素和膳食纤维素的需要。
（六）其他学生常见病和营养缺乏 一些学生中常见的疾病和问题，表面上各有明确的病因，但就其诱因和严重程度上，也与营养素缺乏、膳食结构不合理，存在密切的相互关系。例如：学生中常见的脊柱弯曲异常，重要的病因之一是膳食缺乏优良蛋白质和钙。视力不良和近视的主要原因是学习负担过重、视近工作时间过长、视近工作环境不良；但过于精细的膳食，加之钙、锌、硒、铬等长期摄入不足的不良影响作用也很大。浙江医科大学曾为解决该问题专门设计营养餐食谱，实行一段时间后做暗适应测定证明对视力改善的帮助很大，受到我国学生营养餐创始人、著名营养学家于（若木）老的赞扬。龋齿的直接病因是致龋菌、菌斑和不清洁的口腔环境，但因缺钙、氟、铬、镁等导致的牙齿发育钙化不良，牙釉质抗龋力低下，对龋齿的发生、龋患的严重程度等也有直接影响。此外，学生中还有一些其他常见症状，如头痛、头晕、食欲不振、消化不良、直立性晕厥等，有的病因未明，有的则属器质性病症的先兆症候群表现，其主要影响因素也大多与他们日常的膳食结构不合理、营养失衡等有关，应该认真探索通过学生营养餐等干预途径，对这些疾病和健康问题的平衡膳食性的“对因”治疗方法。
一定要把学生营养餐这一新生事物扶植好，要正面对待营养餐在实施过程中出现的各种，群策群力，认真地逐条予以解决，以便真正把学校素质教育落到实处。为此，提出以下几条建议：
1．进一步提高对学生营养工作的认识，把学生营养餐工作作为全面推进素质教育、提高民族素质的措施纳入教育工作，统筹安排。要真正理解：实施素质教育，就是要全面提高全体学生的综合素质，最终实现提高全体国民素质的目标。要把学生营养工作作为深化教育改革、全面推进素质教育的重要手段，作为贯彻落实《中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》提出的“学校教育要树立健康第一的指导思想”的具体行动，并将其纳入教育部门和学校的工作规划。
2．加强法制建设 我国现行的学生营养餐工作大都在适应市场经济的特定环境下，按学校后勤社会化模式来运作，因而对过去多年中所暴露的问题,只有通过制定相应法规，依法行政，才能真正解决，由此推动学生营养餐事业的稳步发展。日本、美国和其他许多国家，都有实施学校营养餐法的几十年成功经验，而我国还没有专门的学校午餐立法。这是一个明显的缺陷，但不等于什么都不能做。根据目前的现实状况，我们建议分以下三步走：（1）充分利用现有法律、法规的积极作用。例如：1991 年,中国学生营养促进会制定了《中国学生营养“护苗系统工程”方案》,其中一个重要内容就是在全国推行学生营养用餐。1996 年以来卫生部先后颁发的《学生集体用餐卫生监督办法》、《学生营养午餐营养素供给量》、《学生营养餐生产企业卫生规范》,2001 年国家经贸委、卫生部、教育部联合下达的《关于推广学生营养餐的指导意见》等，都就学生营养餐的管理方案、办法和标准等，做出明确的规定,是强化我国学生营养餐的科学规范管理的重要基础。各地学生营养餐领导小组，都应会同有关部门和组织，根据以上文件、规范、标准,各司其职,齐抓共管,共同推进我国学生营养餐工作的快速、稳步发展。（2）高度重视地方立法。北京、上海、长春、哈尔滨等许多城市,在试点推广营养餐的工作中都制定了切实可行的管理办法。各地管理部门应充分运用这些地方法规，应严格依法行政，规范学生营养餐生产企业的行为。（3）条件成熟时由人大立法。多年实践表明，我国学生营养午餐不仅势在必行，而且应加快速度，有计划、有领导地进行，使学生营养餐逐步由民间行为向政府行为过渡，最终形成以政府行为为主，民间行为为辅的工作格局。条件成熟时，应尽早制定儿童营养法、学生营养午餐法。也可首先考虑国务院颁发有关条例，逐步完善后再正式立法。对营养餐等营养干预措施，法律的保障非常重要。对学校营养午餐的推广，生产者的规范生产，教育部门的积极组织，社会各有关部门的配合，都将起到非常重要的作用。今后制定的相关法律、法规，尤其要重视明确各方面的责、权、利，保障营养午餐的有序发展。
3．要进一步加大对学生营养工作的宣传力度。向全社会进行广泛的宣传发动和科学引导，营造一个全社会重视学生营养工作的大环境。当前，学生营养工作已越来越受到社会各界的关注，但要使学生营养工作真正成为全社会的共识，变成社会、学校、家长的自觉行动，还远远不够。必须利用当前的有利时机，通过各种渠道加强宣传，让全社会及各级教育行政部门和学校领导了解学生营养工作的重要意义，了解必要的营养科普知识，建立科学的营养观念，自觉、主动地支持和参与学生营养工作，形成有利于学生营养工作开展的大环境。
4．重视学校的营养健康教育，将其作为对全体学生实施健康教育、培养科学营养观和饮食习惯的重要途径。尤其要做好广大农村地区的中小学校的营养健康教育。各级中小学校都必须落实国家教学计划规定的每周0. 5 课时的健康教育时间，其中安排必要的营养教育内容，充分利用各种教育活动（如班队、课外、读书等），广播、板报及张贴营养宣传挂图、印发营养科学知识小折页等多种教育形式，传授营养科学知识，培养科学的营养观念和良好的饮食习惯。
5．加强对学生食堂的营养指导。应以营养午餐工作为契机，科学指导营养配餐。饮用牛奶和豆奶是改善学生营养状况的有效措施。在经济发达的大中城市、沿海地区及其他有条件的地区和学校，在安排营养餐时引导学生饮用牛奶和豆奶是完全可行的。经济发达的大中城市、沿海及其他有条件的地区，应将营养餐、 “学生饮用奶计划”和“学生豆奶计划”等统一进行研究和部署，抓一批示范点； 在试点基础上，逐步推进在营养餐中实施学生饮用奶和豆奶。营养午餐不仅要满足就餐学生基本的营养需要，还要努力增加食物的花色品种，改善食物的色、香、味。要对学校食堂炊管人员进行营养知识方面的培训，使之逐步按照营养配餐方案为学生提供科学合理的膳食。农村地区的学校食堂，要充分利用农村地区丰富的大豆资源，加工成豆腐、豆浆及其他豆制品等，做到学生每人都能吃到一定数量的豆制品。要结合劳动技术教育,发展校园经济，养猪（鸡、鱼）、种菜，使学生在一定时间内能吃到一定量的肉类食品，经常吃到多种类的新鲜蔬菜。
6．提高学校营养午餐的科技含量 （1）建立营养师制度。合格的营养专业人员是提高午餐营养质量必备的人力资源。我国尚未建立营养师制度，对他们的教育、编制、工作、待遇等必须有明确的规定和法律保证，促使该队伍稳定发展。营养餐供餐单位的饮食服务人员必须接受经常性的规范化培训；为提高营养餐的口味，还应加强厨师的技术培训。 （2）加强营养餐科研工作。午餐生产相关管理措施、生产技术有待完善，口味和服务质量有待提高。一味向学生讲解“营养午餐不是美味大餐”不是长久之计，关键要解决营养和口味之间的矛盾，缩短送餐距离，进行营养宣传，方法有待我来发明、创造。 （3）制定我国学生营养餐生产加工技术规范。近10 年来,为规范学生营养午餐生产加工的特殊技术要求,确保食物营养与食品卫生安全,一些城市制定了学生营养午餐生产操作技术规范，如《杭州市学生营养配餐管理办法》、《长春市中小学生营养餐配送操作规程》、《平湖市学生营养午餐工作规范》等。北京市还制定颁发了《北京市学生营养午餐审批管理办法》、《北京市学生营养午餐原料进货标准》、《北京市学生营养午餐产品技术标准》等。这些操作规程或标准,均是为了确保营养午餐质量与食品安全,稳步推进学生营养午餐工作发展,并起到积极作用。还应认真借鉴近年来全国各地成功的经验，认真分析存在的问题，结合卫生部颁布的《学生营养午餐生产企业卫生规范》以及现有食品卫生有关规范标准，参考目前国际通用的《食品良好生产规范（GMP） 》、《食品危害分析关键控制点（HACCP） 》等质量管理体系，制定适合现有国情且易于推广应用的《全国学生营养午餐生产加工技术规范》，以提高学生营养午餐的综合质量，确保学生集体用餐的食品卫生与安全，促进我国学生营养餐事业的稳步发展。
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