文／邱屏人
以前，骨科医师最大的困扰是病患看诊时抱一堆关节保养品，问医师：「吃这些保健食品，到底有没有效？」
现在，骨科医师的困扰是病患一进门就说：「听说现在只要打一针就可以治疗『脚头乌』的问题，那我可不可以不要开刀换人工关节？」
每每遇到这样的病人，林口长庚医院外伤骨科主任叶文凌总是苦口婆心地告诉病患：「你的情况不适合『打一针』解决，必须动手术置换人工关节，才能解决你的问题。」
半数老年人饱受膝关节疼痛之苦
据统计，全台约有350万人为膝盖退化性关节炎所苦，60岁以上长者每2人就有1人罹患退化性关节炎。膝关节为什么会退化？退化性关节炎本质，并非只是单纯的软骨退化，而是关节内所有构造发炎、再生、凋亡的综合效应。原因五花八门，有的是外伤造成的，有的是原发性的，但必须与老化区分，毕竟人人都会老化，却不是人人都会得退化性关节炎。
膝关节磨损不可避免，人在走路时造成的关节负荷为平躺时的1至3倍、下楼为4.3倍，做家事时常做的蹲、跪动作，更是让关节负荷高达平躺的5.6倍。关节损耗每天都在发生，正常人关节平均每年动的次数为100万次，其中以膝关节最为频繁，一天至少动2,000∼3,000次。
退化性关节炎≠老化，是发炎疾病
人都会老化，但并不是每个人都会罹患退化性关节炎。以前观念认为，「退化性关节炎是『膝关节』的疾病。」国外研究证实，退化性关节炎跟「老化」是两回事，它是发炎、退化、再生同时进行的疾病。叶文凌表示，这观念翻转过去骨科医师对于退化性关节炎的思维，依此观念，全台只有30%的人会有退化性关节炎。
叶文凌以遗传因子为例，目前已有科学家找到80个跟关节炎有关的基因，发现这些基因突变导致关节软骨磨损；发炎物质也是主要原因之一，提出发炎论说的学者认为，退化性关节炎是一种发炎疾病，并不是单纯退化性疾病。
从临床观察也可以证明，为何有些人不是运动员、体重也没有过重，没有过度使用膝关节，不到50岁就出现退化性关节炎！有些人80、90岁天天趴趴走，四处爬山，「脚头乌」却比年轻人还要「强」。
有人提出膝关节疼痛原因，在于内侧皱襞与股骨内髁长期互相摩擦所致，叶文凌说，内侧皱襞跟退化性关节炎没有关系，它是胚胎形成过程中所残留下来的物质，后来因过度使用或运动伤害，造成内侧膝关节疼痛。
退化性关节炎分5期
退化性关节炎可以治疗，叶文凌说，从X光影像分辨，退化性关节炎可分成5期：
第1期：X光影像上膝关节没有变化，但患者有出现卡卡的不适症状。
第2期：X光影像上可以看到软骨厚度变小，两个骨头间空隙变小，患者出现疼痛不适症状。
第3期：X光影像上两个骨头间空隙小于50%，患者上下楼梯时膝盖会痛、膝盖很难弯曲伸直。
第4期：X光影像上两个骨头间空隙变得更窄，几乎看不到空隙，患者痛到举步维艰。
第5期：X光影像上几乎看不到任何空隙，软骨逐渐裂开、分解，露出骨头，关节严重变形。
关节炎不同的期别有不同的治疗方式。过去，医界会用关节镜处理早期退化性关节炎，这几年研究发现，关节镜的介入并不会改变退化性关节炎的进展，也就是说，早期退化性关节炎做关节镜手术无法逆转膝关节的退化。
叶文凌直言，解决退化性关节炎问题，可从药物、针剂及置换人工关节着手。药物治疗，以非类固醇抗发炎药物为主，抑制关节组织发炎反应，缓解不适症状，但效果有限。临床上，针对1、2期轻微退化性关节炎的患者，是以抑制发炎反应药物治疗为主，3∼5期则只是为了止痛而止痛。
这几年增生疗法包括玻尿酸、高浓度葡萄糖、PRP等，成为退化性关节炎治疗的热门选项。台北医学大学附设医院主治医师吴孟晃表示，关节注射剂最大的优点是患者免开刀，利用打针就可以暂时缓解疼痛等不适症状；缺点是无法解决根本的退化性关节炎问题，需要配合各种其他治疗方式来帮助其效果，同时一些特殊情况及较严重的退化性关节炎，最终还是要动手术置换人工关节才能解决问题。
◆玻尿酸注射→轻微关节炎
关节注射剂最早被医界使用的是类固醇及 *** 注射，但因为有对关节软骨破坏的疑虑，现在较少被建议。后续发展出的玻尿酸治疗于1998年上市，主要作用是帮「膝关节上机油」提高关节润滑度，抑制发炎反应，保护软骨细胞，减缓疼痛，使病态关节软骨与骨头交界组织正常化，能提供长达半年的有效期，有高度的安全性。但它主要是针对1、2期轻微退化性关节炎患者有明显改善，中度退化性患者则需要更高分子量的玻尿酸才能缓解症状。
◆葡萄糖及PRP注射→轻中度关节炎
继玻尿酸之后，近3、4年葡萄糖增生疗法及PRP注射剂，相当火红。叶文凌说，葡萄糖增生疗法及PRP主要是利用外来物质， *** 膝关节细胞组织急性发炎，启动身体的修复机制，让组织可以自行愈合。临床上，这两种关节注射剂对轻中度退化性关节炎有不错的治疗效果。
在关节注射剂中，PRP（生长因子）是后起之秀，却深受民众的青睐。吴孟晃表示，PRP是利用自己的血液分离出血液中的血小板，再把浓缩血小板或所含的纤维蛋白萃取出来，注射至疼痛处或关节周围，可以透过修复关节周围组织如韧带及关节囊等结构，减缓软骨细胞坏死磨损、发炎，来缓解膝关节的疼痛。临床观察发现，并不是所有的患者注射后都有效，但多项研究证实，PRP能有效改善疼痛，也发现较玻尿酸更有效且持久，其安全性也相当高。
叶文凌说，注射PRP有没有效牵涉几个问题：一是离心技术，离心的速度很重要，掌控不好很容易失败，根据长庚的经验，失败率达50%；二是施打部位，是否打到要点，关乎成败；三是施打者，施打者需受过专业训练；四是剂量，剂量需精准算计过，才能达到应有的疗效。
他进一步解释，PRP是血小板里的生长因子，施打时要更谨慎小心，盲打不但效果不佳，还可能让荷包大失血。在他门诊里，帮病患注射PRP前，一定会先帮病患检测血小板里有多少生长因子，若生长因子不及格，会请病患再抽一次血，做第二次检测。
根据他的临床经验，一般而言，治疗退化性关节炎的PRP，含生长因子血小板血浆体积需5∼7.5c.c.的，才能达到治疗效果。坊间很多PRP所含的生长因子只有2∼3c.c.。叶文凌不讳言，尽管精准算计生长因子的剂量，还是无法解决第4、5期退化性关节炎患者的命运，他们还是得开刀置换人工关节，才能四处趴趴走。
吴孟晃也持同样的看法。他说，注射PRP只是一个选项，目前还无法取代人工关节置换术，而且PRP注射所费不赀，有严重退化性关节炎的民众与其花大钱年年注射PRP，除非真的不适合进行关节置换手术，否则还是进行手术治疗比较能解决根本的问题。
未来退化性关节炎治疗将更多元。叶文凌强调，目前国外已有多种退化性关节炎的药物在进行第二期、第三期人体临床试验，不久将来，医师可依民众不同病因引起的退化性关节炎，量身订制治疗方针。以软骨再生为例，过去医学界认为不可能，现在已可以利用间质干细胞达到再生的效果，改善关节退化。
不过，在新药物还没上市前，叶文凌建议民众，从生活细节做起，分担关节的受力，尽量避免蹲、跪、爬坡、提重物，膝盖开始出现疼痛的人，必要时可使用拐杖或矫正鞋，以减轻膝关节的负担。肥胖的人应减肥，多做抬腿运动、游泳或骑自行车来加强大腿肌力，让关节永保年轻。
保养关节有3撇步
许多民众怕老后面临置换人工关节的命运，花大钱买各种健康食品服用，叶文凌认为，保养关节最好的方式，就是控制体重及运动。如果只吃健康食品，却不节制饮食，也不控制体重、不运动，吃再多也没有效。
控制体重
国外研究显示，过重会让下半身承受过大压力，加速关节劳损退化；一般人膝关节步行时承受的重量为身体的3倍，登阶爬楼梯为身体重量的6倍；身体过重或是肥胖，膝关节所承受的重量比一般人更高。研究进一步发现，体重减轻5∼10%，可有效减轻关节疼痛和增加改善机会。吴孟晃认为，减重才是让关节永保年轻的不二法门。
拒高脂食物
国外研究发现，高脂肪食物会影响关节软骨正常的运作，尤其有代谢症候群疾病的人，更是高危险群。美国一项研究也指出，同时罹患高血脂、高血压、高脂肪的人，合并胰岛素抗性太高，以后发生关节炎的比例是没有三高族群的2倍。
练核心肌力
大腿肌群的锻练很重要，年纪大了，肌肉退化会加速，下肢肌力不足会影响日常生活功能，国外研究发现，下肢肌力流失速度比上肢来得快，因此，要保持活动力，应趁年轻养成运动习惯来锻练肌力，以保护关节。即使只是简单的提臀、原地踏步，散步，也可以让原本萎缩的肌肉，在收缩、放松交替间回归正常 *** ，保护骨骼系统。民众也可以透过水中有氧、太极、瑜伽等方式训练肌力与肌耐力。
TIPS：居家练肌力，怎么做？
建议老年人在家抬腿练肌力，首先挺胸坐直在椅子1／3处，双手扶著椅子边缘，大腿与小腿呈90度。接着慢慢抬起腿，稳定后再把腿伸直，肌力不足的人，先不要把腿伸直，停留5∼10秒，左右两脚各做12∼15次即可，希望能达到每日做到100次为佳。肌力差的人，最好天天做，才能保护膝关节。