没有什么禁忌，为何两药合并吃啊？
奥卡西平(Oxcarbazepine)是卡马西平结构变化的产物,比卡马西平不良反应小,耐受性好 [1].本文有意撇开其抗癫痫效应,从精神科视角回顾其疗效,不良反应,药动学,药物相互作用诸性能.
一.情感性精神障碍
当开放电压敏感钠通道时,增加神经递质释放.奥卡西平在比卡马西平低得多的浓度就阻断电压敏感钠通道 [1],抑制神经递质释放,治疗双相障碍.当抑制谷氨酸和多巴胺释放时[2],抗躁狂;当抑制谷氨酸和乙酰胆碱释放时[2],抗抑郁.
一辅助效果
⒈抗双相障碍：⑴抗躁狂：Muller等给48例躁狂病人辅助服奥卡西平600～900mg/d,结果83%的病人效果良好到很好 [1];⑵抗抑郁：一项短期研究报告,服奥卡西平300～2400mg/d辅助治疗,不仅对躁狂有效,而且对双相抑郁也有效[1].
⒉比丙戊酸钠：一项回顾性研究评价了重性抑郁症,双相抑郁和分裂情感性精神病病人,比较了添加奥卡西平（N=27）或丙戊酸钠（N=27）的功效,结果发现,2组功效大体相等[1].
⒊减少氟哌啶醇用量：Velikonja等研究了20例躁狂或分裂情感性精神病病人,10例服奥卡西平900mg/d加氟哌啶醇,10例单服氟哌啶醇,两组病人均有效.但奥卡西平组的氟哌啶醇剂量仅为氟哌啶醇组的一半（12mg/d：25mg/d）.
⒋随访效果：Benedetti等对4例躁狂,8例抑郁和8例双相障碍混合发作病人开放添加奥卡西平治疗,随访4～12个月, 61%的病人有效[1].
二单用效果
⒈比安慰剂：Hummel等对12例轻～中度躁狂病人做了一项开放试验,让这些病人单服奥卡西平治疗2周,第3周不服药,第4～5周再服奥卡西平治疗,根据疗效和耐受性,奥卡西平第1周逐渐增量,最终剂量为900～2100mg/d,2周末3例（25%）有效,5周末4例（33%）有效 [1].
⒉比丙戊酸钠：Reinstein等给至少已服丙戊酸钠8周的57例躁狂或分裂情感性双相障碍病人随机分配服丙戊酸钠或奥卡西平10周,其中服奥卡西平病人23例和服丙戊酸钠病人19例完成了研究.奥卡西平组起始量150mg一日二次, 1周内渐停原来的丙戊酸钠,最终剂量奥卡西平1200～2400mg/d,丙戊酸钠1000～4000mg/d,治疗5周和10周发现,两组的抗躁狂效应相似[1].
⒊比氟哌啶醇：Emrich将38例急性躁狂病人比较了奥卡西平（2400mg/d）和氟哌啶醇（平均42mg/d）的功效,用Bech-Rafelson躁狂量表评定,治疗2周发现,两药效果相似,但氟哌啶醇组的不良反应率是奥卡西平组的3.5倍[1].
⒋比锂：将52例急性躁狂病人比较了奥卡西平（平均1400mg/d）和锂（平均1100mg/d）的疗效,发现两组的抗躁狂效应相似 [1].
⒌儿童和青少年疗效：美国20个中心征募了116例7～18岁的双相Ⅰ型障碍躁狂或混合相门诊病人,双盲随机分配服奥卡西平灵活剂量（最大剂量900～2400）或安慰剂治疗7周,疗前和治疗结束时评价了Young躁狂量表（YMRS）,结果发现,奥卡西平（N=55,平均1515mg/d）比安慰剂（N=55）的YMRS得分无显著改善（－10.9：－9.8）[3].
三临床推荐
当治疗急性躁狂时.推荐先用锂,丙戊酸钠和不典型抗精神病药,无效时再单用或联合奥卡西平治疗,当双相障碍其他位相（混合相,抑郁相）无效或难以承受足量时,奥卡西平作为一种添加治疗[1].
二.非情感性精神障碍
⒈精神分裂症：奥卡西平抑制veratrine引起的多巴胺释放,在中脑-边缘通路可辅助抗精神病.一项开放标签试验研究了6例男性住院病人（平均30±9岁）,这些病人已用抗精神病药治疗6周无效,其中1例服奥氮平20mg/d,1例服阿密舒必利600mg/d,4例服奎硫平500～900mg/d,然后添加奥卡西平起始量300mg/d,6周末至900～2100mg/d（平均1500±465mg/d）,简明精神病量表总分比疗前显著下降（59±13：36±9,P=0.007）.表明奥卡西平对不典型抗精神病药治疗精神分裂症无效者有增效效应[4].
⒉酒依赖戒断：奥卡西平阻断电压敏感钠通道,其代谢物降低电压激活钙电流,从而降低谷氨酸能传导,这对酒依赖治疗可能有效.对30例酒依赖急性戒断病人比较了奥卡西平与阿坎酸（阻断NMDA受体）预防酒依赖复燃的效应,发现奥卡西平组到下次严重复燃的时间和首次复饮的时间与服阿坎酸组相似[7].服奥卡西平的病人即使复饮,也未发生额外的不良效应[5].
三.神经递质有关的不良反应
⒈拟γ-氨基丁酸能：奥卡西平通过阻断电压敏感钠通道,增加γ-氨基丁酸释放,引起疲劳（16%）和镇静（40%～67%）,镇静轻则头晕（7%）和认知困难（5%～23%）,重则共济失调（8%）[1].
⒉抗多巴胺能：奥卡西平抑制Veratrine引起的多巴胺释放[2],导致震颤（27.8%）,肌张力增高,后者可解释其胸部不适[1].
⒊抗乙酰胆碱能：奥卡西平抑制电刺激引起的乙酰胆碱释放[2],抑制N-型钙通道引起的乙酰胆碱释放[6],可致视力模糊,口干（11.1%）和便秘（16.7%）[1].
⒋其他神经递质效应：⑴抗五羟色胺（5-HT）能：奥卡西平抑制电刺激引起的5-HT释放[2],引起失眠（11%）,失眠可解释次日的头痛（5%～7%）,当5-HT2C受体功能不足时,中枢饱胀感减退,引起贪食,导致体重增加（26%）;⑵抗谷氨酸能：奥卡西平抑制veratrine引起的谷氨酸释放,引起认知困难（5%～23%）[1].
四.激素有关的不良反应
⒈降低甲状腺素：研究对象为女性,19例服卡马西平,18例服奥卡西平.结果发现,两组比54例对照组的甲状腺素（T4 ）平均浓度明显降低（70±11nM和 75±16nM ：97±15nM,P＜0.001）,游离T4浓度明显降低（12±1.8pM和11±1.8pM： 14±1.5pM,P＜0.001）[7].其中卡马西平组的63%和奥卡西平组的67%血清T4和/或游离T4水平低于参考值下限,断药后恢复正常[7].
⒉升高睾酮：当病人服奥卡西平＜900mg/d时,血清激素水平正常,当服奥卡西平≥900mg/d时,血清睾酮,促性腺激素和性激素结合球蛋白升高[8].而高雄激素血症在女性可解释其易感多囊卵巢综合征.
⒊升高脱氢雄甾酮：奥卡西平组比卡马西平组的脱氢雄甾酮浓度升高,脱氢雄甾酮拮抗γ-氨基丁酸A型受体,这可解释奥卡西平的致失眠效应（11%）.
五.机制不明的不良反应
⒈低钠血症：给97例癫痫病人服奥卡西平和451例服卡马西平,30%的服奥卡西平病人和14%的服卡马西平病人有低钠血症（Na+≤134mEq/L）,12%的服奥卡西平病人和2.8%的服卡马西平病人有严重低钠血症（Na+≤128mEq/L）.低钠血症一旦出现,便持续存在[9].老人和服利尿剂者易感.
表现和评价：低钠血症表现为精神症状（虚弱,思睡和意识模糊）,神经症状（头痛,癫痫发作和昏迷）,消化症状（恶心,呃逆）和肌肉症状（痛性痉挛）.重致死亡[1].Steinhoff等（1992）报告1例服奥卡西平病人的血钠浓度为115mEq/L,并因此而昏迷.推荐服奥卡西平者每6个月测一次血钠浓度,如果同时服降盐药或原有肾脏疾病者,尤为如此[1].
⒉皮疹：服奥卡西平的皮疹率比服卡马西平的低（3%～10%：7%～10%）,卡马西平过敏者服奥卡西平有25%～30%的过敏,如服卡马西平出现剥脱性皮炎者,则避免再服奥卡西平,如服奥卡西平出现过敏反应,应断然停药[1].
⒊精子发育：比起对照男性,服卡马西平,奥卡西平和丙戊酸钠的男性精子形态异常率高[10],其中服卡马西平和丙戊酸钠的精子能动性也差 [9],提示在这3种药中,奥卡西平对精子能动性的影响还算小的.
⒋致畸： 248例妊娠妇女单服奥卡西平,致畸率2.4%（6/248）,普通人群的致畸率已达2%～4%,故单服奥卡西平看来不增加致畸危险性[11].相反,61例妊娠妇女辅助奥卡西平治疗,致畸率6.6%（4/61）,看来比普通人群的致畸率略高,故应小心.
⒌其他：服奥卡西平的精神疾病病人尚可见眩晕（25%）,抽搐（2%）,感觉异常（2%）,复视（2%）[1],恶心和呕吐（15%～16.7%）,腹泻[1]和体重减轻（70%）.
⒍比其他抗癫痫药：奥卡西平的不良反应几乎都发生在治疗之初,常为一过性,无需监测血液或肝功能,在上市后1百万病人的年处方中,奥卡西平比其他新型抗癫痫药的危险/益处比占优势.但Emrich发现,奥卡西平比锂的不良反应率稍高（28%：19%） [1].
六.中毒
⒈相对安全：1例癫痫病人服了奥卡西平42g（150mg×280片）,剂量不确定的贝那普利,双氢克尿噻和一些葡萄酒,4小时后送入急诊室,此时混睡并逐渐意识不清,给予插管,过量6小时转入监护室血液透析,透析结束3小时,该病人完全恢复[12].
⒉机制解释：奥卡西平100片过量后2小时,原药血清浓度是治疗浓度的10倍（31.6mg/L）,10-单羟衍生物（MHD）仅为治疗浓度的2倍（59.0mg/L）,奥卡西平疗效（应指抗癫痫）与血药浓度无关,而MHD则对疗效（应指抗癫痫）负责.由于奥卡西平代谢成MHD为一限速过程,故奥卡西平过量时毒性较轻 [10].
七.药动学
⒈吸收：口服奥卡西平吸收完全而迅速,生物利用度＞95%, 1～3小时达峰浓度,40%的MHD与血浆蛋白结合,剂量与血药浓度呈线形增加 [13].因血药浓度与疗效无关,故无需常规监测奥卡西平血药浓度.
⒉代谢：奥卡西平经肝脏芳香酮还原酶迅速还原成10,11-二氢-10-羟-卡西平（即MHD）[14],轻～中度肝损害不影响MHD药动学,MHD随剂量而增加[20].4～12小时达峰浓度[14].一日服药二次, 3～4次可达稳态[13],稳态后服药2～4小时MHD即达峰浓度.当奥卡西平与饮食同服时,血浆MHD增加17% [20],MHD的抗癫痫治疗浓度为15～35mg/L,不过仍待进一步证实.
⒊排泄：多数MHD与葡萄糖苷酸结合,经肾脏排泄,当尿排泄时,27%的药物未改变为MHD,49%的MHD与葡萄糖醛酸结合[13].老人肾清除率降低,奥卡西平血浆浓度升高,用量比年轻人低.肾损害对奥卡西平和MHD的药动学影响有些作者认为有 [14],另一些作者认为无 [14],但肾损害能积累奥卡西平与葡萄糖醛酸的结合物[13].
⒋半衰期：在健康志愿者,清除半衰期奥卡西平为1～5小时,MHD为7～20小时[13],其中老人较长,儿童较短[14].实际上MHD浓度的每日波动比清除半衰期所期望的要小,个别病人波动较大[14].
⒌妊娠影响：7例妇女妊娠9次,与妊娠前比,剂量校正的MHD浓度在妊娠头3月仅为72%±13%,在妊娠4～6个月仅为74%±17%,在妊娠7～9个月仅为64%±6%,妊娠结束后则为108%±18%[15].
八.药物相互作用和用法
⒈诱导CYP3A4和3A5：奥卡西平比卡马西平的药物相互作用少,不诱导还原化酶的自身代谢[14],故血药浓度稳定.但奥卡西平诱导CYP3A4和CYP3A5,这些酶可代谢口服避孕药（雌二醇）,二氢吡啶钙通道阻断剂（如心痛定,非洛地平）和卡马西平,故奥卡西平能降低口服避孕药浓度50%,降低钙通道阻滞剂浓度30%,降低卡马西平浓度.
⒉影响其他抗癫痫药：当卡马西平换成奥卡西平时,可增加苯妥英钠和丙戊酸钠血浆浓度20%～30%,降低拉莫三嗪和托吡酯谷浓度 [14],故当联合其他抗癫痫药（如丙戊酸钠）时,奥卡西平比卡马西平更有效.
⒊被其他药物影响：苯妥英钠,苯巴比妥或卡马西平稍稍降低MHD浓度,异博定中度降低MHD浓度,这些效应与临床效应可能无关[14].
⒋与其他药物互不影响：奥卡西平在600mg/d时,不显著改变卡马西平,丙戊酸钠或苯妥英钠的药动学性能;奥卡西平与抗精神病药,三环抗抑郁药,锂,苯二氮卓类药物,红霉素,右丙氧芬或华法令血浆水平无显著相互作用[1].
⒌用法：心境障碍病人起始量150mg一日二次,根据疗效和不良反应,每几天增量一次,直至2400mg/d[1].常用量600～2400mg/d,治疗量300～3000mg/d,分二次服
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